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Tema del mes:   Status Epilepticus
Artículo por:  Dr. Pedro Quetglas, Dr. Eduardo Vieto

   Actualización:  21-04-2009 a las 1:00 am



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 GENERALIDADES:

El status epilepticus es una emergencia médica que requiere una intervención inmediata para prevenir el daño cerebral irreversible, pues el inicio en el tratamiento es un factor predictor del tiempo de duración de la convulsión. Es frecuenta en niños menores de 3 años y tiene una mortalidad entre el 10% y 15%.

Podemos definirlo como actividad convulsiva continua o recurrente en un período mayor de 30 minutos, durante el cual el paciente no recupera el nivel de conciencia entre una y otra convulsión.

La principal causa del estatus epilepticus es la supresión súbita del medicamento anticonvulsivo en aquellos pacientes epilépticos. Dentro de otras causas tenemos las convulsiones febriles, los procesos infecciosos y tumorales del S. N. C., los trastornos electrolíticos (hiponatremia), las alteraciones metabólicas congénitas o adquiridas, la hipoxia perinatal y otras.

bullet  Fisiopatología

La convulsión es una descarga eléctrica súbita, paroxística y autolimitada de un grupo selecto de neuronas. Para que esta descarga se manifieste clínicamente como una alteración de la función o del comportamiento del individuo, es necesario reclutar un número suficiente de neuronas adyacentes.

Concomitantemente se producen una serie de cambios hemodinámicos como son el aumento de la presión arterial debido a la descarga simpática masiva que se produce y de la presión venosa cerebral debido a la vasodilatación cerebral y el incremento de la presión intratorácica y del atrio derecho debido al mioclonus que se produce. También se producen cambios bioquímicos como son hiperglicemia transitoria, la acidosis láctica, la hipercalemia, la acidosis metabólica e hipóxia y las alteraciones en el control térmico (hipertermia por disfunción hipotalámica).

bullet  Manejo

Los objetivos primordiales durante el manejo del status epilepticus se resume en los siguientes puntos:

1- Mantenimiento adecuado de la vía aérea, respiración y circulación (ABC)
2- Terminación de la actividad convulsiva y prevención de la recurrencia.
3- Diagnóstico y terapia inicial de la causa del status.
4- Traslado a un centro de atención secundaria o terciaria para su manejo posterior.

Una ves recibido el paciente, es imperativo tener acceso y estabilización de la vía aérea y colocar al paciente en decúbito supino con cabeza en la línea media. Inmediatamente se coloca oxígeno suplementario al 100% ya sea con máscara facial o nasocánula. De ser necesario, aunque sabemos que la mayoría de los pacientes no la necesitan, se dará asistencia ventilatoria mecánica. Se aspiran secreciones y se descomprime la cámara gástrica con una sonda. Es importante la monitorización de los signos vitales, la función cardiorrespiratoria y la suturación de oxígeno de manera continua. Se establece un a acceso bascular y se toman muestra de laboratorios. Podemos usar un acceso Intraóseo (i.o.) si el acceso Intravenoso (i.v.) no es disponible inmediatamente, pues la mayoría de los anticonvulsinantes pueden utilizarse i.v. ó i.o. Sin embargo, actualmente existen medicamentos que pueden ser administrados vía rectal ® o intramuscular (i.m.) los cuale evitan, en un momento dado, las probables complicaciones del acceso a la vía i.o.

En algunas situaciones, se considera dentro del manejo inicial, el uso de ciertos medicamentos como son:

- Glucosa 0.25 – 0.5 g/kg por hipoglicemia.
- Naloxone 0.1 mg/kg por sobre dosis de Narcóticos.
- Tiamina 100 mg por posible deficiencia
- Piridoxina 50 –100 mg por posible deficiencia, sobre todo en neonatos.

Un protocolo óptimo para el manejo del status comienza con el uso de las benzodiacepinas, siendo el:

Lorazepam®. (Medicamento no disponible en nuestro medio), la droga de elección ya que tiene la característica de ser una benzodiacepina de inicio rápido y de larga duración en comparación con el Diazepam® y el Midazolam®. Sin embargo, el Lorazapam® debe mantenerse r3sfrigerado y diluirse previamente a su administración. Lo que hace al Diazepam® más fácil de administrar. Puede utilizarse a razón de 0.05 a 0.1 mg/kg i.v. o sublingual (s.l.)

Diazepam® A 0.25 a 0.4 mg/kg, por vía r, i.v. o i.o., continua siendo la droga más utilizada y de más fácil disponibilidad. Se puede repetir cada 5 minutos siendo la dosis máxima recomendada de 10 mg por cualquiera de las dos vías. No es necesaria su disolución. Esta droga, como la anterior causa depresión respiratoria si se administra rápidamente.

Midazolam® Para aquellos pacientes en los cuales no tenemos acceso parenteral disponible, el Midazolam® a razón de 0.2 mg/kg i.m. ó 0.05 a 0.2 mg/kg i.v. ó i.o. Se puede repetir cada 10 a 15 minutos siendo la dosis máxima recomendada de 10 mg por cualquiera de las tres vías. Puede utilizarse de manera segura pues la única benzodiacepina administrada por vía i.m. con un inicio rápido de acción equivalente.

Paraldehído. Vale la pena mencionar al paraldehído ( aunque no está disponible en nuestro medio) que se usa también en el episodio convulsivo agudo a razón de 0.3 ml/kg por vía r, usando una jeringuilla de vidrio, diluido en aceite mineral. (1 a 1).

Todas las drogas antes mencionadas, son utilizadas para el cese agudo de episodio convulsivo ya que su acción es rápida pero su efecto es de corta duración.

El paciente con status epilepticus debe recibir una dosis de impregnación del anticonvulsivante de duración prolongada, elegido después de la primera dosis de benzodiacepina. Se puede iniciar con:

Difenilhidantoína:
A dosis de 18 – 20 mg/kg de peso por vía i.v., diluido en SSN para pasar a razón de 1 mg/kg/ min en 30 minutos. En caso necesario, hay posibilidad de incrementar en 5 mg/kh hasta completar 30 mg/kg, la dosis de impregnación total. La dosis máxima recomendada es de 1 gramo.

Después de 5 minutos de haber administrado este medicamento y de no controlarse el status, se puede continuar con:

Fenobarbital:
A 20 mg/kg i.v. incrementando la dosis 5 mg/kg hasta completar 30 mg/kg en caso necesario y vigilando la función ventilatoria. La dosis recomendada es de 600 mg. El fenobarbital es muy efectivo en el status epilepticus por fiebre y en los neonatos., sin embargo, se debe tener cuidado con la depresión de la conciencia y el paro respiratorio que provoca. Este medicamento, sobre todo asociado al Diazapam® puede condicionar depresión respiratoria inminente por el que hay que valorar intubación endotraqueal.

Una vez llegado a este punto y aún no controlado el estatus convulsivo, anteriormente se iniciaba con el uso de pentotal sódico en difusión continua. Sin embargo, múltiples estudios han demostrado que el Midazolam®, en infusión continua, resulta muy efectivo en el control del status epilepticus refractario.

Midazolam®, en infusión continua:
Se inicia con un bolo o dosis de 0.15 – 0.5 mg/kg seguido de la infusión continua a razón de 2mcg/kg min, realizando incremento de 1mcg/kg min cada 5 a 10 minutos. Se han descrito dosis de hasta 24 mcg/kg/min sin compromiso hemodinámico, ni necesidad de soporte inotrópico. Una vez suprimido el status, se mantiene la infusión por 24 horas para luego iniciar el descenso progresivo de la infusión. Tiene algunos inconvenientes en nuestro medio y es que no se puede dosificar en sangre.

Si a pesar de realizar el manejo antes descrito, el paciente persiste en estado convulsivo, el evento se considera un status refractario por lo que se inicia anestesia con barbitúricos de vida media vs. Corta - media o con agentes inhalantes, para lo cual se requería del anestesiólogo.

Tiopental Sódico:
Dosis de carga 2-8 mg/kg, i.v., seguido de una infusión de 1 – 10 mg/kg/hr monitorizando EEG. Dentro de los efectos secundarios observamos hipotensión que resuelve mediante el uso de coloides e inotrópicos (dopamina). El paciente debe ser relajado y se da soporte ventilatorio manteniendo gasometrías dentro de límites normales.

Pentobarbital Sódico:
Dosis de carga de 2 a 20 mg/kg i.v. seguido de una infusión de 0.5 – 3 mg/kg/hr. Debemos mantener en EEG sin brotes o casi planos por un período de 2 horas, iniciando posteriormente la suspención lenta de la anestesia.

Cabe mencionar el uso de Isofluorante inhalado y Protofol® en infusión continua (bolos de 2 mg/kg seguida de una infusión de de 5 a 10 mg/kg/hr) manejo estricto por el anestesiólogo.

 

bullet  Protocolo para el Manejo del Estado Epiléptico:

0 a 10 minutos

1- Diagnosticar el Status.
2- ABC
3- Monitoreo Cardiopulmonar. Valorar intibación o.t.
4- Establecer acceso venoso o intraóseo de ser necesario.
5- Obtención de muestras de laboratorios
6- 02 suplementario.
7- Dextrosa 50% a 1 cc/kg i.v. si existe hipoglicemia.

11 a 20 minutos

Diazepam 0.3 mg/kg i.v., i.m.
Lorazepam 0.05 mg/kg i.v. o,
Midazolam 0.05 a 0.20 mg/kg i.v., i.m.

21 a 60 minutos

Fenitoína 20mg/kg i.v. ( se puede incrementar 5 mg/kg hasta
30 mg/kg dosis máxima) o,
Fenobarbital 20mg/kg i.v. (se puede incrementar 5mg/kg
Hasta 30 mg/kg dosis máxima)

Valorar Intubación OT

>60 minutos
Midazolam bolo de 0.5 mg/kg i.v. seguido de una infusión co0njtinua 2 a 24 mcg/kg/min. ( se incrementa el goteo cada 2 a 5 minutos y se mantiene por 12 a 24 horas. Una vez controlado el status, se suspende en forma lenta.

bullet  Intervención del Anesteciólogo y Previa Intubación OT

Tiopental 2 a 8 mg/kg i.v. seguido de infusión continua con 1 a 10 mg/kg/hr., previa intubación o.t.
Pentobarbital 5 –20 mg/kg i.v. seguido e infusión continua con 0.5 a 3 mg/kg/hr., previa intubación o.t.
Isofluorano®, propofol®, y otros.


bullet  BIBLIOGRAFÍA

1- Epilepsy Foundation of América. Treatment of Convulsive Status Epilepticus. JAMA 1993; 270: 854-9

2- Igartua J, Silver P, Sagy M: midazolam Coma for Refractory Status Epilepticus in Childrens. Abstrac 1998; No. 13

3- Lowenstein DH, Alldredge BK: Status Epilepticus. N Engl J Med 1998;338 (14):
970-976

4- Management of the paediatric patient with generalized convulsive status epilepticus in the emergency departament. Paediatrics & Child Health 1996; 1(2): 151-155

5- Mar F, Meilan A: Status convulsivo en el niño. Tratados de cuidados intensivos Pediátricos. Ediciones Norma, Madrid 1994; 589-94.

6- Rivera R, BaltodanoA, Perez V,: Midazolam in the treatment of status Epilepticus. Critical Care Med 1993; 21 (7):991-994

7- Rivera R, Segnini M, Baltodano A, Perez V: Midazolam in the treatment of status Epilepticus. Critical and pharmacokinetic findings. Epilepsia 1998;39(1):18-26.

8- Tasker RC, Dean JM: Status Epilepticus. Texbook of pediatric intensive Care. Third Edition, Baltimore Williams & Wilkins, 1996; 747-77.

 

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