La
población estudiada la conformaron 20 pacientes pediátricos
sépticos, entre los 4 y 14 años, admitidos
al hospital en el período comprendido desde marzo
de 1998 a julio de 1999. Se definió sepsis con la
presencia de dos o más de los siguientes datos: temperatura
mayor de 38°C o menor de 36°C, taquicardia, taquipnea
y un recuento de glóbulos blancos > de 12000/mm
ó< 4000/mm ó de 10% de neutrófilos
en bandas. Se llamó sepsis severa a aquella con disfunción
de órganos, signos de hipo perfusión (incluyendo
acidosis láctica, oliguria, alteración del
sensorio) o hipotensión.
Criterios de inclusión:
Pacientes
de 4 a 14 años, donde se concentra el mayor número
de niños sépticos en estas edades y las fórmulas
especiales para estos casos están diseñadas
para mayores de 4 años.
Que puedan recibir sólo alimentación enteral
por vía oral o mediante sondas de alimentación.
Con diagnóstico de sepsis o sepsis severa.
Criterios de exclusión:
Pacientes
menores de 4 años o mayores de 14 años.
Pacientes con soporte nutricional parenteral.
Pacientes con requerimientos nutricionales especiales como
desnutrición severa, diabetes mellitus, transplantados
de órganos, con algún tipo de cáncer,
cardiopatías, enfermedades renales, trauma craneal,
HIV o patologías crónicas, con estados de
choques sépticos definidos como sepsis que incluye
hipotensión menos de 50 percentil en sístole
y diástole para cada grupo de edad a pesar de una
adecuada reposición de líquidos desde el principio,
y persiste con anormalidad de perfusión de órganos.
Soporte nutricional
Los
pacientes recibieron dos tipos de fórmulas para el
apoyo enteral, independientemente de la edad, sexo o diagnóstico.
Cada niño recibiría según su edad un
aporte calórico y de proteínas en el rango
de 2,5 – 3,0 g/Kg. Los requerimientos nutricionales
de niños sanos se muestran en la tabla 1.
La fórmula se asignó al azar hasta completar
los 10 pacientes en cada grupo.
a-
Un grupo recibió fórmula polimérica
de base 800 cc. Complementada con dieta inmunomoduladora,
400 cc. Con aporte de 5.68 g de L- glutamina y 1.73g de
L- arginina, repartidas en 6 tomas al día. En niños
mayores, la fórmula base podía incrementarse
a 1600cc hasta 1800 cc. Esta mezcla se preparaba y se rotulaba
como fórmula A.
b- El oro grupo de 10 pacientes recibió la fórmula
polimérica 800 cc. Complementada con una fórmula
basada en caseinato de calcio 21.12 g, maltodextrinas 66.4
g y triglicéridos de cada media 7.7 cc, para 400
cc, en proporción isocalórica e isonitrogenada
a la fórmula inmunomoduladora del grupo A, con adición
de una tableta de minerales y multivitaminas. Esta dieta
modular se preparaba y se rotulaba como “Fórmula
B”. De igual manera la fórmula base podía
aumentarse a 1600 cc. Hasta 1840 cc. Todos los pacientes
recibieron alimentación durante 7 días. En
ambos grupos los aumentos de volumen se efectuaron en la
fórmula polimérica.
La
tabla 2 muestra el aporte de calorías y nutrientes
de las fórmulas utilizadas polimérica 800
cc, e inmunomoduladora, y la mezcla isonitrogenada e isocalórica,
400 cc. A los pacientes que podían ser incluidos
en el estudio, se les explico el objetivo de éste
y a sus familiares se les entregó un formulario de
aceptación.
Evaluación Clínica:
Estuvo
constituida por semiología en busca del foco infeccioso
y determinación de frecuencia cardíaca, temperatura,
frecuencia respiratoria y datos de perfusión tisular
como alteraciones del estado de conciencia oliguria y acidosis
metabólica.
Evaluación Antropométrica:
Se
efectuaron evaluaciones antropométricas al ingreso
del estudio y al finalizar el período de soporte
nutricional. La medición de peso y talla, se realizó
en báscula de pie con soporte vertical marca Detecto.
Para la circunferencia medida del brazo (CMB) se ubico el
punto central del brazo entre el extremo del hombro y la
punta del codo, en dicho punto con el brazo extendido y
con una cinta métrica se determinó la circunferencia
del brazo en centímetros. Para la medición
del pliegue cutáneo tricipital (PCT) se utilizó
un caliper de metal marca John Bull, British Indicator LTD,
England. Previamente calibrado, tomado el pliegue en dicho
punto sin músculo, se efectuó la medición
sin soltar el pliegue en 3 ocasiones para luego tomar la
medida de la misma como medida del pliegue. La medición
del peso y la talla inicial nos permitió verificar
el estado nutricional de los niños para su ingreso
al estudio.
Estudios Bioquímicos:
Se
iniciaron pruebas de laboratorios al inicio y al final del
estudio. Se determinaron parámetros como: glucosa
sérica, creatinina sérica, nitrógeno
de urea, séricos, y urinarios, cloro, sodio, potasio,
calcio fósforos, y magnesio séricos. Se estimó
también los lípidos séricos, las proteínas
totales y la albúmina, así como pruebas de
función hepática. Se efectuaron determinaciones
de hierro sérico, transferrina. Las pruebas de hematología
y coagulación fueron efectuadas según los
criterios estandarizados en nuestra institución.
Análisis de datos
Posteriormente
a las mediciones antropométricas se calculó,
de acuerdo a la fórmula: circunferencia muscular
media del brazo (CMMB) = circunferencia media del brazo
(CMB) (0.314 x PCT) y verificado de acuerdo a monogramas,
se obtuvo la superficie del brazo y la superficie muscular
dl brazo, la superficie grasa del brazo se calculó
a través de la diferencia de la superficie del brazo
y la superficie muscular del brazo, permitiendo agrupar
las medidas antropométricas y bioquímicas
en un sistema de puntuación, de acuerdo al porcentaje
de pérdida, entre la evaluación inicial y
final, con asignaciones de 0 a 3 puntos para cada parámetro
(tabla 3).
Considerando la puntuación obtenida por paciente,
esto nos permitió clasificar su proceso catabólico
de la siguiente manera: de 0 a 5 puntos un proceso leve,
de 5 a 10 puntos un proceso moderado, de 10 a 15 puntos
un proceso severo. Posteriormente comparamos algunos grupos.
Resultados:
Un
total de 20 pacientes pediátricos completaron los
criterios de inclusión en el período de estudio
de marzo de 1998 a julio de 1999, 10 pacientes para el grupo
fórmula A, e igual número para el grupo Fórmula
B. Del total de pacientes 15 pertenecían al sexo
masculino (75%) y 5 al sexo femenino (25%). El promedio
de edad para ambos grupos de estudio fue de 8.7 años.
Los pacientes del grupo A tenían un promedio de peso
de 24.32 Kg, y los del grupo B 28.15 Kg, la perdida del
peso promedio para el grupo A fue de 1.9 Kg, y para el grupo
B 2.2 Kg.
De acuerdo a los diagnósticos de ingreso, 15 pacientes
presentaron criterios de definición sepsis y 5 de
sepsis severa. La distribución por sitio de infección
y grupo de fórmula administrada se muestra en la
tabla 4.
La distribución de pacientes por fórmulas
administradas de acuerdo al proceso catabólico, basado
en el sistema de puntuación, se muestra en la tabla
5. No se encontraron diferencias estadísticamente
significativas entre ambos grupos con la prueba de x2 (2.22,
p= 0.33.
En el estudio, se dio seguimiento a los pacientes una vez
terminada la evaluación de su soporte enteral, y
presentaron complicaciones, respecto a su enfermedad, 4
pacientes de cada grupo (40%). En la tabla 6 observamos
las complicaciones más frecuentes de acuerdo al grupo
de fórmula administrada.
Uno de los pacientes de estudio falleció en la Unidad
de Cuidados Intensivos, por complicaciones ventilatorias
días después de terminada la fórmula
asignada.
Con respecto a los datos de sepsis, evaluamos la frecuencia
de los signos como fiebre, la cual estuvo presente en todos
los pacientes al ingreso, sin embargo, algunos pacientes
del grupo A, presentaban picos febriles aún terminado
el período de estudio, con promedio de 15.1 días;
contrario al grupo B de 4 . 8 días, no se detectaron
temperaturas menores de 36°C. La taquicardia se encontró
en 3 pacientes de fórmula A y 4 de fórmula
B, la taquipnea se encontró en 1 paciente del grupo
A y en 3 pacientes del grupo B. Los parámetros de
hipoperfusión, (oliguria, alteración del estado
de conciencia e hipotensión, acidosis metabólica)
se presentaron en el grupo A en 1 paciente y en el grupo
B en 4 pacientes.
El promedio de leucocitos al momento de la admisión,
fue de 19,260 para los pacientes de la fórmula A
y 21,210 en pacientes para la fórmula B. Al terminar
el estudio sus promedios resultaron de 13,240 y 11,250 respectivamente.
El promedio de neutrófilos en banda la ingreso, para
el grupo de fórmula A fue de 6.4 % y para los pacientes
de fórmula B 9.38% Al terminar los estudios estos
valores fueron de 6.5% y 6% respectivamente.
Entre los diferentes parámetros bioquímicos
agrupados en la tabla 7, los cambios en grupos de fórmulas
en la velocidad de sedimentación, la proteína
C reactiva, la excreción de nitrógeno de urea
urinario en 24 horas.
De acuerdo a la clasificación peso/edad, se observa
en el grupo A 5 pacientes con estado nutricional normal
y 5 pacientes con desnutrición leve a moderada, para
el grupo B 6 pacientes presentaron estado nutricional normal,
y 4 paciente con desnutrición leve a moderada. No
hubo evidencia de desequilibrios hídricos ni electrolíticos,
durante el período de estudio ni alteraciones en
las funciones renales y hepáticas.
Discusión:
Por razones previamente
anotadas, sobre la respuesta aguda a la sepsis, la cual
es predominantemente un estado catabólico, efectuamos
retrospectivamente una evaluación en un número
similar de niños de 4-14 años que representaban
el 71% de los casos, los cuales recibieron dietas estándar,
la mortalidad fue del 43%. En estos dos grupos de pacientes
con aporte que cubrían los requerimientos energéticos
durante el proceso séptico, como se ha descrito.
Solo falleció un paciente en el grupo A, el 10% de
este grupo y el 5% de toda la serie, debido a complicaciones
en el proceso de retiro del ventilador. La distribución
según el foco infeccioso, demuestra como en muchas
áreas, que en los niños es frecuente la infección
de tejidos blandos y del sistema respiratorio. Dentro de
las complicaciones se observó diseminación
hematógena al sistema respiratorio y complicaciones
locales en los tejidos blandos.
La
prolongación de la fiebre en los pacientes que recibieron
fórmula A, se debió a complicaciones locales
en el sitio de la infección. Menos pacientes del
grupo A presentaron datos clínicos de hipoperfusión
(sepsis severa), durante la administración de la
fórmula. No hay diferencias significativas en los
resultados en ambos grupos del recuento de leucocitos y
bandas neutrófilos. La integración de los
conocimientos de los patrones de respuestas metabólicas,
los beneficios del soporte metabólico y nutricional
han permitido avanzar hasta crear dietas inmunológicamente
mejoradas, seleccionando el aporte específico de
algunos nutrientes, que en estos estados patológicos,
se hacen esenciales, (arginina, glutamina), favoreciendo
los procesos de respuesta inmunológica, cicatrización,
y estado nutricional.
Estos avances encontrados en los soportes nutricional para
pacientes sépticos cuyos substratos parecen modular
la respuesta inmune son, en su mayoría, en pacientes
adultos.
El objetivo de nuestro estudio fue de comparar dos fórmulas
enterales en pacientes sépticos pediátricos,
teniendo como base una fórmula polimérica,
complementada con una fórmula inmunomoduladora con
aporte de nuevos substratos, o complementada con una fórmula
isonitrogenada isocalórica, cubriendo con ambas igual
cantidad de nitrógeno y calorías, considerando
lo requerimientos calóricos y el incremento de proteínas
por kilogramo de peso, tal como enseñan otros estudios.
Para observar su impacto en los parámetros antropométricos
y bioquímicos durante la sepsis.
Los
resultados demuestran que con ambas fórmulas los
pacientes obtuvieron en su mayoría menos de 5 puntos,
con un catabolismo leve, el sistema de puntuación
que consideramos, y al aplicar prueba de x2, no se encontró
diferencias estadísticamente significativas. Considerando
que solo se han reportado dosis y aún no definidas
en pacientes adultos con el aporte promedio de L-glutamina
de 0.27 g/kg, y de L-arginina de 0.08 g/Kg, en esta serie
de pacientes, no se establecieron diferencias con los parámetros
evaluados, por lo que se requieren investigaciones, para
establecer la cantidad adecuada en pacientes sépticos
pediátricos.
La literatura reporta, para cifras de nitrógeno de
urea urinario mayores de 15 g en 24 hrs, un catabolismo
severo. Lo que estuvo presente en los pacientes al inicio
y al final del estudio. El soporte metabólico y nutricional
con la cantidad de calorías y nitrógeno pareció
ser suficiente en estos grupos, para apoyar el hipermetabolismo
durante la sepsis.
Se requiere de una revisión más amplia de
estudios en población pediátrica, y el impacto
de los sustratos moduladores en otros parámetros,
además de los antropométricos y bioquímicos
los cuales no están disponibles en nuestra institución.
Conclusiones:
Un
soporte nutricional adecuado de energía y proteínas
en la sepsis, disminuye la morbi-mortalidad, independientemente
de la fórmula.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas,
en las valoraciones nutricionales efectuadas en ambos grupos.
Todo paciente séptico, debe recibir soporte nutricional
temprano y adecuado al proceso catabólico propio
de esta patología.
El número de complicaciones posterior al estudio,
podían esperarse dados sus diagnósticos de
ingresos.
Debe existir una numeración nutricional antes y después
de un proceso séptico, con el propósito de
restablecer un estado nutricional óptimo en la fase
de convalecencia.
Se requiere evaluar nuevas dosis de sustratos moduladores
y su impacto en otros parámetros, además de
los antropométricos y bioquímicos en pacientes
sépticos pediátricos.
Abstract.
Title:
Evaluation of two Enteral formula in pediatric septic patient.
Objective: To compare two formulas during sepsis. Methods
and Materials: Twenty septic patients were acceptrd in nther
José D. De Obaldía Hospital with inclusion
point of view, to enteral support, from March 1998 to july
1999 assigniingthem a polymeric formula, complemented in
10 children with a formula A (Inmunomudulating and in other
(Isonitrogenad isocaloric) for y days, making apporopriate
proteins and calries according to age and metabolic state.
Initial and final, anthropometrics and out. It established
a score system to classify the catabolism as slight, moderate,
and severe with basis on such parameters. Results: With
both formulas most of the patients obtained less than 5
points slight when evaluating the differences in both groups,
there was no meaning full diferences sttistically. Conclusion:
An adequate energetic and nutritional support together with
and increase in protein intake decrease morbimortality in
septic patients independent of the enteral formula used.
Key Word: sepsis, enteral support,
anthropometrics.
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